Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Đông Hưng

Phôi học

Quá trình phát triển phôi thai của cơ quan sinh dục ngoài nam giới là một quá trình phức tạp. Trước tuần thứ chín của thai kỳ, sự phát triển của cơ quan sinh dục ngoài ở cả hai giới đều tương tự nhau. Trong khoảng thời gian từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 13 của thai kỳ, quá trình sản sinh testosterone bởi các tế bào Leydig, sự chuyển hóa testosterone thành dihydrotestosterone (enzyme 5α-reductase) và sự tương tác với các thụ thể androgen sẽ dẫn đến sự biệt hóa bình thường của củ sinh dục, các nếp gấp và sự phình to của cơ quan sinh dục.

Sự kích thích androgen gây ra sự kéo dài của củ sinh dục cũng như sự hợp nhất của các nếp gấp niệu đạo tạo thành niệu đạo từ gần đến xa. Bao quy đầu hình thành trong khoảng từ tuần thứ 13 ^đến tuần ^thứ 18 của thai kỳ, trùng với sự phát triển của niệu đạo. Các nếp gấp bao quy đầu di chuyển từ gốc dương vật về phía xa cho đến khi hợp nhất với quy đầu tạo thành đường giữa. Sự bong tróc bình thường sau đó của lớp biểu mô hợp nhất giữa quy đầu và bao quy đầu sẽ cho phép bao quy đầu tách ra và co rút lại trong tương lai.

Hẹp bao quy đầu

Hẹp bao quy đầu là tình trạng không thể kéo bao quy đầu xuống để lộ quy đầu. Hẹp bao quy đầu sinh lý xảy ra do sự dính tự nhiên giữa lớp da bao quy đầu bên trong và quy đầu, và trong một số trường hợp là do sự hiện diện của vòng thắt Hình 1. Sự tách rời bình thường được tạo ra bởi sự tích tụ bình thường của các mảnh vụn biểu mô gọi là bã nhờn và sự cương cứng không liên tục trong những năm đầu đời.

Hình 1. Hẹp bao quy đầu sinh lý ở bé trai 1 tuổi.

Hẹp bao quy đầu sinh lý giảm dần theo tuổi: chỉ 10% trẻ em sẽ vẫn bị tình trạng này khi được 3 tuổi và dưới 1% khi được 17 tuổi . Hẹp bao quy đầu nguyên phát thường tự khỏi trong thời thơ ấu.

Điều quan trọng là phải phân biệt hẹp bao quy đầu với dính tuyến (dính bao quy đầu) là sự dính kết giữa bao quy đầu bên trong với quy đầu. Chúng cũng có thể là thứ phát, thường xảy ra sau khi cắt bao quy đầu, giữa đường rạch và quy đầu. Dính bao quy đầu sinh lý sẽ tự khỏi do sự tách rời biểu mô và sự cương cứng trong thời thơ ấu. Ở những bệnh nhân bị dính bao quy đầu không có triệu chứng, nên tránh kéo bao quy đầu bằng tay. Hiếm khi, tình trạng dính dai dẳng ở bệnh nhân lớn tuổi có thể được giải quyết tại phòng khám sau khi bôi thuốc giảm đau tại chỗ.

Hẹp bao quy đầu thứ phát có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như kéo bao quy đầu mạnh và gây chấn thương dẫn đến hình thành sẹo thứ phát hoặc do viêm quy đầu xơ hóa ( BXO ) (Hình 2). Việc phòng ngừa hẹp bao quy đầu thứ phát bằng cách tránh kéo bao quy đầu mạnh nên được khuyến cáo trong quá trình khám.

Hình 2. Viêm bao quy đầu teo tắc.

Đã có nhiều hệ thống phân loại khác nhau được đề xuất để phân tầng mức độ nghiêm trọng của chứng hẹp bao quy đầu. Một trong số đó là hệ thống do Sookpotarom et al đề xuất, được chia từ cấp độ 0 với sự co rút hoàn toàn đến cấp độ không co rút (cấp độ 5) Hình 3.

Hình 3. Thang điểm đánh giá mức độ co rút bao quy đầu của Sookpotarom và cộng sự .

Các tình trạng liên quan đến dương vật chưa cắt bao quy đầu được trình bày tiếp theo.

Viêm quy đầu và viêm bao quy đầu

Đây là quá trình viêm nhiễm ở quy đầu và bao quy đầu, tương ứng, do vệ sinh kém ở bệnh nhân hẹp bao quy đầu. Những tình trạng này thường xảy ra đồng thời. Vệ sinh kỹ lưỡng là nền tảng của việc phòng ngừa. Tiền sử mắc các bệnh này nên khuyến khích việc chăm sóc bao quy đầu tốt hơn.

Nghẹt bao quy đầu

Đó là tình trạng bao quy đầu bị kẹt phía sau quy đầu, gây đau, sưng, phù nề và thậm chí hoại tử bao quy đầu nếu không được xử lý kịp thời (Xem thêm phần sau về chứng nghẹt bao quy đầu ).

Nhiễm trùng đường tiết niệu

Hẹp bao quy đầu gây ra sự xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh đường tiết niệu vào da bên trong bao quy đầu và vùng quanh lỗ niệu đạo, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) . Cắt bao quy đầu làm giảm nguy cơ UTI này , với nguy cơ tương đối là 4,5 ở trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi chưa cắt bao quy đầu so với trẻ đã cắt bao quy đầu, và nguy cơ tương đối là 3,7 trong năm đầu đời. Số lượng trẻ cần điều trị để ngăn ngừa một trường hợp UTI là hơn 100 , nhưng con số này giảm xuống còn 4 ở các bé trai bị trào ngược bàng quang niệu quản ( VUR ) giãn rộng (độ 3-5). Bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu nặng hơn cũng có tỷ lệ mắc UTI cao hơn so với bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu nhẹ. Hiệp hội Niệu khoa Hoa Kỳ khuyến cáo nên xem xét cắt bao quy đầu như một lựa chọn ở những bệnh nhân bị trào ngược bàng quang niệu quản để giảm nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu .

Bệnh ung thư

Hẹp bao quy đầu được mô tả là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với ung thư dương vật.

Ở những bệnh nhân không có triệu chứng với chứng hẹp bao quy đầu sinh lý, việc điều trị tích cực nên bắt đầu sau 2-3 tuổi hoặc theo sự lựa chọn của người chăm sóc. Nên khuyến khích điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật chứng hẹp bao quy đầu trong một số trường hợp như: viêm bao quy đầu, viêm quy đầu, hẹp bao quy đầu thứ phát, BXO hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát .

Điều trị bằng thuốc corticosteroid bôi ngoài da

Phương pháp điều trị kết hợp bao quy đầu bằng cách sử dụng corticosteroid bôi tại chỗ và kéo bao quy đầu bằng tay đã cho thấy tỷ lệ thành công cao. Kem Betamethasone (0,05%) là một trong những phương pháp điều trị tại chỗ được sử dụng phổ biến nhất đối với chứng hẹp bao quy đầu nguyên phát có triệu chứng hoặc dai dẳng mà không có thay đổi bệnh lý nào ở bao quy đầu. Cơ chế sinh lý được cho là do sự cải thiện độ đàn hồi của da bao quy đầu.

Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu khuyến cáo sử dụng corticosteroid bôi tại chỗ trong trường hợp hẹp bao quy đầu sinh lý kéo dài với tỷ lệ thành công 80% và tỷ lệ tái phát 17%. Phương pháp điều trị phổ biến nhất là bôi thuốc mỡ hai lần một ngày trong thời gian tối thiểu từ 4 đến 8 tuần.

Cắt bao quy đầu ở trẻ sơ sinh

Cắt bao quy đầu tự nguyện trong giai đoạn sơ sinh là một chủ đề gây tranh cãi. Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ, trong báo cáo của Nhóm công tác công bố năm 2012, nhấn mạnh rằng không nên khuyến cáo cắt bao quy đầu thường quy cho tất cả trẻ sơ sinh nam , nhưng lợi ích của việc này đủ để biện minh cho việc các gia đình có thể thực hiện thủ thuật này.

Một trong những điểm quan trọng nhất khi thực hiện loại phẫu thuật cắt bao quy đầu này là giảm đau và gây tê tại chỗ. Có nhiều lựa chọn khác nhau được khuyến nghị như gây tê tại chỗ, phong bế thần kinh dương vật lưng hoặc phong bế bằng vòng dương vật. Một số kỹ thuật và thiết bị đã được phát triển để hỗ trợ thủ thuật này, chẳng hạn như kẹp Gomco, kẹp Mogen và thiết bị Plastibell.

Điều tối quan trọng là không được thực hiện cắt bao quy đầu ở trẻ sơ sinh mắc các bệnh lý tiết niệu khác mà sau này cần giữ nguyên bao quy đầu để phẫu thuật chỉnh hình, ví dụ như tật lỗ tiểu lệch vị trí. Để loại trừ những dị tật này, cần phải khám bộ phận sinh dục kỹ lưỡng, đảm bảo bao quy đầu được tách rời hoàn toàn khỏi quy đầu trước khi tiến hành thủ thuật.

Viêm bao quy đầu teo (Balanitis Xerotica Obliterans)

BXO (còn được gọi là bệnh xơ cứng lichen) là một bệnh viêm mạn tính có thể ảnh hưởng đến bao quy đầu, quy đầu và niệu đạo. Tên gọi này xuất phát từ ba thành phần của bệnh, đó là viêm quy đầu (viêm mạn tính quy đầu dương vật), khô (vết thương có vẻ ngoài khô bất thường) và tắc nghẽn (kết hợp với viêm nội mạc động mạch không thường xuyên).

Tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo là 0,4 trường hợp/1000 bé trai mỗi năm và tỷ lệ hiện mắc BXO ở bệnh nhân hẹp bao quy đầu được công bố dao động từ 9 đến 50%. Độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh được báo cáo là từ 8,9 đến 10,6 năm, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi từ 9 đến 11 tuổi.

Trong một ấn phẩm gần đây của Filho và cộng sự, BXO được chẩn đoán mô học ở 32% bệnh nhân hẹp bao quy đầu mà không có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc BXO sau khi cắt bao quy đầu. Mức độ hẹp bao quy đầu không tương quan với sự hiện diện của BXO .

Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Trong các trường hợp nhẹ của BXO , có thể thấy các vùng đổi màu trắng xám trên quy đầu hoặc lớp trong của bao quy đầu Hình 2. Khi bệnh tiến triển, da trở nên mất tính đàn hồi với các mảng đổi màu trắng cùng với chứng hẹp bao quy đầu xơ hóa tiến triển. Trong các trường hợp nặng hơn, có thể thấy loét và tổn thương lỗ niệu đạo.

Hầu hết bệnh nhi không có triệu chứng nhưng một số em mô tả tình trạng tiểu khó hoặc bí tiểu và giãn bao quy đầu. Chẩn đoán được xác nhận thông qua xét nghiệm mô học cho thấy hiện tượng dày sừng và teo lớp đáy của biểu bì kèm theo mất các sợi đàn hồi và biến đổi collagen cùng với thâm nhiễm viêm.

Nguyên nhân gây bệnh này vẫn chưa được biết rõ. Có bằng chứng cho thấy cơ chế tự miễn dịch là một yếu tố tiềm ẩn. Về mặt mô học, các tổn thương được đặc trưng bởi sự hiện diện nhiều tế bào lympho T gây độc tế bào tự phản ứng xâm nhập và rối loạn chuyển hóa chất nền ngoại bào. Ngoài ra, kháng thể tự sinh chống lại protein chất nền ngoại bào cũng đã được phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân mắc bệnh. Các nguyên nhân nhiễm trùng, khuynh hướng di truyền, kích ứng mãn tính do tiếp xúc với nước tiểu và ảnh hưởng của hormone là những giả thuyết khác được đưa ra.

Ban quản lý BXO

Phương pháp điều trị được chấp nhận và khuyến nghị nhất cho BXO là cắt bao quy đầu, có thể là phương pháp điều trị dứt điểm trong nhiều trường hợp Hình 4. Tuy nhiên, một số lượng đáng kể các trung tâm đang thực hiện phẫu thuật bảo tồn bao quy đầu như tạo hình bao quy đầu, như một lựa chọn phẫu thuật ít xâm lấn hơn. Wilkinson và cộng sự đã báo cáo kết quả so sánh các bé trai mắc BXO được điều trị bằng tạo hình bao quy đầu kết hợp với tiêm triamcinolone vào tổn thương trong quá trình phẫu thuật với những bé được điều trị bằng cắt bao quy đầu. Trong quá trình theo dõi, 19% bé trai được cắt bao quy đầu cần phẫu thuật lỗ niệu đạo sau đó, so với 6% ở những bé được tạo hình bao quy đầu. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật bảo tồn được báo cáo là 81%. Gần đây, Green và cộng sự đã công bố một nghiên cứu tương tự so sánh việc cắt bao quy đầu và phẫu thuật tạo hình bao quy đầu ở bệnh nhân mắc BXO , báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thủ thuật bổ trợ lỗ niệu đạo, tỷ lệ can thiệp lại, nhiễm trùng sau phẫu thuật hoặc xuất huyết thứ phát giữa nhóm bệnh nhân phẫu thuật tạo hình bao quy đầu và nhóm bệnh nhân cắt bao quy đầu. Họ kết luận rằng phẫu thuật tạo hình bao quy đầu kết hợp với tiêm steroid nội tổn thương có thể là một phương pháp điều trị phẫu thuật đầu tay hiệu quả cho BXO .

Hình 4 Cắt bao quy đầu bằng phẫu thuật: (a) Rạch da dưới vòng hẹp bao quy đầu (b) Tách bao quy đầu trong khỏi bao quy đầu ngoài (c) Cắt bỏ bao quy đầu trong, để lại một vòng niêm mạc rộng 5 mm (d) Khâu nối giữa vòng niêm mạc và da bằng chỉ tự tiêu.

Một đánh giá có hệ thống do Folaranmi thực hiện về đề xuất sử dụng corticosteroid bôi ngoài da như một phương pháp thay thế cho cắt bao quy đầu cho thấy tỷ lệ thành công trung bình là 35% đối với điều trị bôi ngoài da ở bệnh nhân mắc BXO . Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi duy nhất được đưa vào đánh giá này cho thấy không có bệnh nhân nào mắc BXO đáp ứng với corticosteroid bôi ngoài da và tất cả đều cần phải cắt bao quy đầu.

Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch tại chỗ như tacrolimus cũng đã được mô tả. Ebert và cộng sự báo cáo rằng việc bôi thuốc mỡ tacrolimus 0,1% sau khi cắt bao quy đầu dẫn đến tái phát ở 9% trường hợp, và đã được điều trị thành công bằng một liệu trình thuốc mới. Họ kết luận rằng liệu pháp này là một lựa chọn sau phẫu thuật nếu có nguy cơ biến chứng do tổn thương niệu đạo hoặc tuyến bao quy đầu.

Khi phát hiện tổn thương niệu đạo do BXO , cần nội soi để xác định mức độ lan rộng của quá trình viêm. Trong những trường hợp này, phẫu thuật tạo hình niệu đạo kết hợp với điều trị bằng corticoid tại chỗ hoặc thuốc ức chế miễn dịch là bắt buộc.

Ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có tiền sử hẹp niệu đạo tái phát hoặc đáp ứng kém với điều trị tại chỗ, cần xem xét phẫu thuật tái tạo bằng cách ghép niêm mạc má.

Biến chứng

Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật cắt bao quy đầu được báo cáo nằm trong khoảng từ 0,2% đến 5%. Biến chứng có thể xảy ra ngay sau khi phẫu thuật hoặc nhiều năm sau đó. Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu , phổ biến hơn ở trẻ lớn. Mặc dù phương pháp ép cầm máu sẽ hiệu quả trong việc kiểm soát biến chứng này trong hầu hết các trường hợp, nhưng có thể cần đến phương pháp đốt điện trong một số ít trường hợp Hình 5.

Hình 5. Tụ máu sau phẫu thuật. Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất sau khi cắt bao quy đầu.

Việc cắt bỏ quá nhiều da sau khi cắt bao quy đầu có thể dẫn đến tình trạng dương vật bị kẹt do sẹo. Phương pháp điều trị ban đầu có thể là sử dụng betamethasone kết hợp với kéo giãn bằng tay. Trong một số trường hợp, cần phải rạch da để làm giãn hoặc khâu phục hồi bằng vạt da.

Hẹp niệu đạo hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân sau khi cắt bao quy đầu, và là hậu quả của phản ứng viêm tại chỗ và sự hình thành sẹo. Bệnh nhân nghi ngờ bị hẹp niệu đạo có thể than phiền về đau dương vật khi bắt đầu đi tiểu và/hoặc dòng nước tiểu hẹp.

Nghẹt bao quy đầu

Hẹp bao quy đầu là một trường hợp cấp cứu tiết niệu ảnh hưởng đến nam giới chưa cắt bao quy đầu, trong đó bao quy đầu bị tụt xuống phía sau rãnh vành quy đầu dẫn đến nghẹt quy đầu Hình 6. Nếu không được điều trị kịp thời, bao quy đầu bị tụt có thể gây phù nề bao quy đầu và quy đầu, tắc nghẽn tĩnh mạch, và cuối cùng là hoại tử và hoại thư quy đầu. Tình trạng này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến hơn ở thanh thiếu niên với tỷ lệ mắc được báo cáo là 0,7% ở các bé trai chưa cắt bao quy đầu.

Hình 6. Hẹp bao quy đầu.

Phương pháp điều trị bao gồm giảm phù nề dương vật và quy đầu, sau đó kéo bao quy đầu trở lại vị trí giải phẫu ban đầu. Trước khi thực hiện bất kỳ thao tác nào, điều rất quan trọng là phải đạt được hiệu quả giảm đau đầy đủ. Thuốc gây tê tại chỗ thường được sử dụng là gel lidocaine 2% hoặc kem EMLA (lidocaine 2,5% và prilocaine 2,5%). Thuốc giảm đau nhóm opioid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng kết hợp với thuốc gây tê tại chỗ để đạt được hiệu quả kiểm soát cơn đau tối ưu.

Đã có một số kỹ thuật không xâm lấn được mô tả để giảm chứng hẹp bao quy đầu. Khi các biện pháp bảo tồn thất bại, các phương pháp xâm lấn hơn có thể được áp dụng Hình 7.

Hình 7. Thuật toán quản lý chứng hẹp bao quy đầu.

Các kỹ thuật không xâm lấn:

1. Phương pháp giảm sưng bằng tay: Đầu tiên, dùng tay đeo găng ấn nhẹ xung quanh phần xa của dương vật trong vài phút để giảm sưng. Sau vài phút ấn, dùng hai ngón tay cái ấn mạnh vào quy đầu, đồng thời kéo ngược chiều dây chằng bao quy đầu ngay phía trên dải thắt chặt. Có thể thực hiện kỹ thuật này dễ dàng hơn bằng cách chườm đá lên vùng đó vài phút trước khi bắt đầu thao tác.
2. Băng ép: một loại băng tự dính mềm dẻo được quấn quanh dương vật bắt đầu từ quy đầu và được tháo ra sau 5 đến 20 phút. Băng tạo ra áp lực nhẹ nhàng liên tục đẩy chất lỏng về phía gần hơn, nằm bên dưới dải mô thắt chặt. Nếu không có sự co lại tự nhiên, có thể sử dụng phương pháp nắn chỉnh bằng tay nhẹ nhàng.
3. Phương pháp thẩm thấu: sử dụng một chất có nồng độ chất tan cao trên bề mặt dương vật và bao quy đầu để giảm phù nề mô và tạo điều kiện thuận lợi cho việc thu nhỏ. Băng gạc đã được thấm dung dịch được quấn quanh bao quy đầu bị phù nề, kết hợp với việc ấn nhẹ bằng tay không liên tục trong 1 đến 2 giờ. Một số chất đã được sử dụng để thu nhỏ bao quy đầu bằng phương pháp thẩm thấu: glycerin, magie sulfat, đường hạt, dung dịch dextrose 50% và dung dịch mannitol 20%.

Các phương pháp xâm lấn:

1. Kỹ thuật chọc kim: Sử dụng kim cỡ 26 để tạo khoảng 20 lỗ nhỏ trên bao quy đầu nhằm giảm phù nề, tạo điều kiện cho việc đưa bao quy đầu trở lại vị trí ban đầu.
2. Hút dịch dương vật: một dây garô được buộc vào thân dương vật, sau đó một kim 20-gauge được đưa vào song song với niệu đạo để hút từ 3 đến 12 ml máu từ quy đầu. Thủ thuật này làm giảm thể tích quy đầu để tạo điều kiện thuận lợi cho việc thu nhỏ quy đầu bằng tay.
3. Tiêm hyaluronidase: Tiêm 1 ml dung dịch hyaluronidase 150 đơn vị/mL vào bao quy đầu qua 2 hoặc 3 vị trí. Hyaluronidase phân giải axit hyaluronic nhớt trong dịch ngoại bào và giúp làm giảm phù nề, nhờ đó bao quy đầu có thể được nhẹ nhàng kéo xuống che phủ quy đầu.
4. Phẫu thuật tạo hình bao quy đầu: xác định dải thắt và rạch một đường dọc ở mặt lưng dài 1-2 cm. Việc giải phóng dải thắt cho phép giảm phù nề tuyến để có thể kéo bao quy đầu xuống. Sau đó, vết rạch được khâu ngang bằng chỉ tự tiêu không liên tục Hình 8.

Hình 8. Phẫu thuật tạo hình bao quy đầu.

Dương vật ẩn

Đây là một dị tật ở dương vật, trong đó dương vật có chiều dài bình thường (từ đầu dương vật đến xương mu) và đường kính thân dương vật bình thường, nhưng lại trông nhỏ hơn. Định nghĩa này bao gồm nhiều trường hợp khác nhau như dương vật bị vùi lấp, dương vật bị kẹt hoặc dương vật có màng nối giữa các dương vật.

Dương vật bị chôn vùi

Đó là dương vật bình thường bị che khuất bởi lớp mỡ trên xương mu. Nó còn được gọi là dương vật ẩn hoặc dương vật bị che giấu.

Người ta đã phân loại thành nhiều nhóm khác nhau dựa trên nguyên nhân che giấu:

1. Một dạng bẩm sinh với sự thiếu liên kết giữa da và gốc dương vật dẫn đến hiện tượng phồng rộp. Nguồn gốc phôi thai của nó được cho là do sự thất bại trong việc tách các mặt phẳng di cư trong quá trình phát triển cơ quan sinh dục ngoài của nam giới. Dị tật này dẫn đến thể hang dương vật bị dính vào màng cân sâu và bìu nằm ở vị trí cao trong háng Hình 9.
2. Có thể dễ dàng xác định hai phân loại phụ khác nhau dựa trên sự hiện diện hay không của chứng giãn bao quy đầu , là sự kết hợp giữa vòng hẹp bao quy đầu với sự phình to đáng kể của bao quy đầu bên trong trong quá trình đi tiểu (Hình 10). Hiện tượng này có thể gây ra một số khó chịu cho bệnh nhân. Tình trạng sưng bán cầu còn được gọi là bàng quang bao quy đầu và thường được cha mẹ chẩn đoán trong những tháng đầu đời, khi họ cần phải dùng tay ấn vào để cho phép nước tiểu thoát ra ngoài qua lỗ hẹp bao quy đầu.
3. Một dạng mắc phải do béo phì (Hình 9). Dạng này cần được phân biệt với dạng thoáng qua ở thời thơ ấu, dạng này sẽ tự khỏi khi lớn lên và mất khả năng đi lại.
4. Một dạng sẹo hình thành sau các cuộc phẫu thuật dương vật như cắt bao quy đầu.

Hình 9 Các dạng khác nhau của dương vật bị vùi lấp: (a) Bẩm sinh kèm bao quy đầu lớn (b) Thứ phát do béo phì

Một bước quan trọng trong khám lâm sàng là phân biệt tình trạng này với chứng dương vật nhỏ thực sự, tức là dương vật có chiều dài bất thường khi kéo dài.

Hình 10. Bao quy đầu lớn với sự phình to của bao quy đầu bên trong trong quá trình đi tiểu.

Sự quản lý

Ở những bệnh nhân bị chứng dương vật ẩn do béo phì, điều trị trước tiên nên tập trung vào việc giảm cân bằng chế độ ăn uống và chương trình tập thể dục do bác sĩ chăm sóc ban đầu cung cấp.

Hẹp bao quy đầu sinh lý hoặc thứ phát ở những bệnh nhân có triệu chứng cần được điều trị tích cực bằng corticosteroid bôi tại chỗ và kéo giãn bằng tay. Ở những bệnh nhân mà phương pháp điều trị này không hiệu quả, nên lên kế hoạch phẫu thuật sửa chữa theo kế hoạch trước 6 tháng tuổi.

Nên tránh thực hiện cắt bao quy đầu theo phương pháp thông thường ở nhóm bệnh nhân này vì kết quả thẩm mỹ không tốt và có thể cần thêm các thủ thuật khác trong tương lai.

Đã có nhiều kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình dị tật này được mô tả, tất cả đều hướng đến cùng một mục tiêu:

1. Phẫu thuật loại bỏ vòng bao quy đầu gây hẹp giúp giảm các triệu chứng tiểu tiện.
2. Để khôi phục góc dương vật-xương mu và dương vật-bìu

Sự khác biệt chính giữa các kỹ thuật này nằm ở cách che phủ phần da bị thiếu hụt ở thân dương vật, một đặc điểm thường gặp ở những bệnh nhân này.

Kỹ thuật phẫu thuật sử dụng da dương vật (Hình 11):

1. Phương pháp gây tê bó mạch thần kinh lưng hoặc gây tê vùng đuôi bằng bupivacaine được thực hiện tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật.
2. Bước đầu tiên là kéo căng da, có thể thực hiện bằng cách rạch một đường nhỏ xung quanh vòng hẹp của bao quy đầu ngoài (Hình 11 b).
3. Một mũi khâu kéo được đặt trên quy đầu để tạo điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách.
4. Lớp da bao quy đầu và lớp màng Dartos được tách khỏi lớp màng Bucks, giải phóng thân dương vật khỏi các phần gắn kết bất thường.
5. Một vết rạch dọc được thực hiện ở phần bụng của da bao quy đầu, cho phép quan sát và bóc tách tốt hơn ở gốc dương vật gần xương mu.
6. Phần bao quy đầu bên trong được cắt bỏ hoàn toàn, chỉ để lại một lớp niêm mạc dày 5 mm bên dưới quy đầu (Hình 11 cd).
7. Một trong những bước quan trọng nhất là sử dụng ít nhất 3 mũi khâu cố định (ở vị trí 3, 9 và 12 giờ) giữa da và màng Buck để tạo góc dương vật-xương mu. Chúng tôi ưu tiên sử dụng chỉ khâu không tiêu như Polypropylene 5-0.
8. Một vết rạch ngang ở mặt bụng ngang mức chỗ nối dương vật-bìu cho phép di động da bìu về phía đuôi và định hình lại góc dương vật-bìu sau khi được khâu kín theo chiều dọc (Hình 12 hi).
9. Băng ép được giữ nguyên trong một tuần để ngăn ngừa phù nề và chảy máu vết thương.
10. Trong phương pháp giải phẫu được mô tả bởi Smeulders và cộng sự, một vết rạch dọc ở mặt bụng và một vết rạch cong ở đường giới hạn dương vật-bìu được thực hiện. Sau đó, tiến hành bóc tách sâu dương vật gần màng Buck và cắt bỏ phần bao quy đầu bên trong thừa gần rãnh. Một vạt da tứ giác ở mặt lưng được làm mỏng và cố định vào màng Buck, sau đó được quấn quanh dương vật và khâu vào mép niêm mạc. Vết rạch ở mặt bụng được khâu ngang tạo thành góc dương vật-bìu.

Hình 11 Kỹ thuật tái tạo phẫu thuật dương vật bị vùi lấp kèm bao quy đầu lớn bằng da dương vật: (b) Rạch da bao quy đầu ngoài và kéo bao quy đầu bị hẹp (cd) Cắt bỏ bao quy đầu trong (giữ lại niêm mạc bụng hình chữ V để tạo đường viền da sau này) (ef) Cố định bằng chỉ khâu không tiêu (ở vị trí 3, 9 và 12 giờ) tạo góc dương vật-xương mu (g) ​​Sử dụng vạt da Byars ở mặt lưng để quấn quanh thân dương vật (hi) Rạch da ở mặt bụng để tạo góc dương vật-bìu (j) Hình dạng cuối cùng.

Kỹ thuật phẫu thuật sử dụng bao quy đầu bên trong

Khái niệm che phủ thân dương vật bằng bao quy đầu bên trong lần đầu tiên được Donahue và Keating mô tả vào năm 1986. Kỹ thuật trải bao quy đầu giúp tái tạo mà không gây căng bằng cách sử dụng phần bao quy đầu bên trong thừa, phần này sẽ có hình dạng giống bao quy đầu trong tương lai.

Trong ấn phẩm của Ruiz và cộng sự, một phương pháp đơn giản hóa để điều trị dị tật này đã được đề xuất. Sử dụng khái niệm bao quy đầu bên trong của Donahue, bao quy đầu bên ngoài được cố định vào màng Buck và bao quy đầu bên trong được trải phẳng và điều chỉnh để che phủ thân dương vật.

Mặt khác, Rod và cộng sự nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giảm chiều dài và chu vi bao quy đầu bên trong để tránh vẻ ngoài không thẩm mỹ. Họ cũng mô tả tầm quan trọng của việc loại bỏ mô dưới da của bao quy đầu bên trong để giảm khả năng phù bạch huyết cục bộ.

Phẫu thuật tạo hình chữ V ở mặt bụng là một kỹ thuật kết hợp, trong đó một vết rạch hình chữ V được thực hiện ở lớp bao quy đầu bên trong mặt bụng. Lớp bao quy đầu này sẽ được giữ nguyên để đặt xen kẽ và tạo điều kiện thuận lợi cho việc khâu da ở phần bụng của thân dương vật (Hình 12).

Hình 12. Phẫu thuật tạo hình chữ V vùng bụng ở một bệnh nhân lớn tuổi bị thiếu hụt da vùng bụng nghiêm trọng.

Một phương pháp tiếp cận hai giai đoạn cũng được đề xuất, trong đó giai đoạn đầu tiên là phẫu thuật cắt bỏ một phần bao quy đầu để giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường tiểu. Phương pháp này bảo tồn da bao quy đầu và cho phép quá trình tái tạo sinh lý diễn ra trong khi bệnh nhân lớn lên. Nếu cần phẫu thuật lần thứ hai, nó sẽ được lên lịch sau khi bệnh nhân đã biết tự đi vệ sinh.

Dương vật có màng

Đây là một dị tật bẩm sinh trong đó da bìu kéo dài đến phần bụng của dương vật. Nó còn được gọi là dính bìu dương vật. Dị tật này không có triệu chứng và gây ra sự bất thường ở bề mặt bụng của dương vật.

Phương pháp phẫu thuật chỉnh sửa bao gồm một đường rạch da ngang trên màng da, tạo ra sự phân tách giữa dương vật và bìu, sau đó được khâu kín theo chiều dọc.