Các vấn đề về tiết niệu phụ khoa thường gặp trong thực hành của bất kỳ bác sĩ nhi khoa nào. Việc thăm khám các vấn đề này có thể phát hiện ra nhiều vấn đề khác nhau, từ lành tính đến bệnh lý và từ hành vi đến bẩm sinh. Thông thường, các vấn đề về sinh dục và tiết niệu ở bé gái không thể tách rời, và một số vấn đề phụ khoa cần được đánh giá cả đường tiết niệu. Trong chương này, chúng ta sẽ đề cập đến một số vấn đề tiết niệu phụ khoa phổ biến hơn mà bác sĩ lâm sàng có thể gặp phải trong thực hành của mình.
U nang tuyến Skene
Tuyến Skene, hay tuyến cận niệu đạo, là cơ quan tương ứng ở nữ giới với tuyến tiền liệt ở nam giới. Chúng nằm ở phía bên của niệu đạo xa và có thể bị tắc nghẽn, dẫn đến hình thành u nang. Mặc dù phổ biến hơn ở người lớn, chúng cũng có thể xuất hiện ở các bé gái. Khi khám thực thể, có thể thấy một khối u nang thành mỏng, căng, lồi ra từ một bên hoặc bên kia của lỗ niệu đạo. Điều này có thể được phân biệt với sa niệu đạo, gây ra sự phình ra xung quanh lỗ niệu đạo, hoặc sa túi giãn niệu quản, là một khối u nang lồi ra từ lòng lỗ niệu đạo. Chẩn đoán có thể được thực hiện chỉ bằng khám thực thể, nhưng trong trường hợp cần loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc túi giãn niệu quản, có thể cần siêu âm. Việc điều trị thường là bảo tồn, vì hầu hết các trường hợp sẽ tự thoái lui. Trong những trường hợp ít phổ biến hơn, có thể cần phải phẫu thuật cắt bỏ.
U nang tuyến Bartholin
Tuyến Bartholin ở nữ giới tương ứng với tuyến hành niệu đạo ở nam giới và nằm đối xứng hai bên ở môi bé tại vị trí 4 và 8 giờ. Đây là tuyến tiết chất nhầy, giúp bôi trơn âm đạo. Khi bị tắc nghẽn, có thể hình thành u nang. U nang thường gặp hơn ở người lớn, nhưng cũng có thể xuất hiện ở trẻ em. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi cho đến khi mãn kinh. Khám lâm sàng sẽ phát hiện một khối phồng hoặc cấu trúc dạng nang ở thành bên của âm hộ, nằm sâu bên dưới cơ hành hang. Một lần nữa, phương pháp điều trị được ưu tiên là điều trị bảo tồn.
Hình 1. U nang tuyến Bartholin ở bé gái với khối u dạng nang phát sinh từ thành môi bên trái.
Sa niệu quản
Túi giãn niệu quản là sự phình ra dạng túi của đoạn niệu quản xa, xuyên qua thành cơ của bàng quang. Nhiều trường hợp túi giãn niệu quản được tìm thấy trong bối cảnh hệ thống thu thập nước tiểu của thận bị nhân đôi. Tình trạng ứ nước thận có thể xảy ra do tắc nghẽn hoặc trào ngược bàng quang niệu quản. Thực tế, khoảng 50% trường hợp túi giãn niệu quản sẽ có trào ngược cùng bên và khoảng 25% sẽ có trào ngược ở phía đối bên. Vì lý do đó, chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu là một bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán túi giãn niệu quản. Với sự ra đời của siêu âm sàng lọc trước sinh, nhiều trường hợp giãn niệu quản được phát hiện trong quá trình thăm khám chứng thận ứ nước chu sinh. Tùy thuộc vào kích thước của phần phình ra, giãn niệu quản có thể sa ra ngoài niệu đạo, đặc biệt là ở nữ giới, biểu hiện là một khối trơn nhẵn, được bao phủ bởi niêm mạc, nhô ra từ lòng niệu đạo. Việc phát hiện bệnh cần dẫn đến việc chuyển bệnh nhân đến điều trị kịp thời, trong đó phương pháp chính là rạch và/hoặc cắt bỏ khối u bằng phẫu thuật. Trong một số trường hợp nghiêm trọng hơn, có thể cần phải tái tạo cổ bàng quang và/hoặc cấy ghép lại niệu quản.
Hình 2. Túi giãn niệu quản sa với ống thông vẫn còn nguyên vị trí.
Màng trinh không thủng
Trong quá trình phát triển bình thường ở trẻ sơ sinh, màng trinh, một lớp màng biểu mô mỏng, sẽ tự động vỡ. Nếu không, kết quả là màng trinh không thủng, thường biểu hiện ở bé gái tuổi dậy thì với tình trạng vô kinh và đau bụng theo chu kỳ. Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện các triệu chứng ngay từ khi còn sơ sinh do sự lưu thông liên tục của estrogen từ mẹ. Điều này gây ra sự sản sinh chất nhầy cổ tử cung, sự tích tụ chất nhầy này trong âm đạo và tử cung dẫn đến tình trạng ứ dịch âm đạo hoặc ứ dịch tử cung-âm đạo. Biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau, bao gồm các triệu chứng như khối u vùng đáy chậu, bí tiểu, Đau bụng cấp tính giống như viêm ruột thừa, hoặc đau bụng mãn tính. Tình trạng ứ nước thận cũng đã được ghi nhận. Khi khám thực thể, dấu hiệu điển hình là khối phồng ở vùng đáy chậu. Rạch mở màng trinh là phương pháp điều trị dứt điểm, nhưng các bác sĩ cũng cần cảnh giác với khả năng bí tiểu do khối u chèn ép đường ra bàng quang gây tắc nghẽn, và đặt ống thông niệu đạo trong trường hợp đó. Các bác sĩ lâm sàng cũng nên tránh cám dỗ chỉ đơn giản là hút dịch hoặc rạch một vết nhỏ để giảm triệu chứng, vì bệnh viêm vùng chậu đã được ghi nhận và khả năng tái phát là rất cao.
Hình 3. Màng trinh không thủng với màng phồng.
Dính môi
Dính môi âm hộ là hiện tượng hai môi âm hộ nhỏ dính liền nhau. Hiện tượng này thường bắt đầu từ mép sau của âm hộ và lan dần về phía trước với mức độ khác nhau. Người ta cho rằng hiện tượng này xảy ra do nồng độ estrogen trong máu thấp ở các bé gái trước tuổi dậy thì. Ở nhiều bé gái, dính buồng tử cung không gây triệu chứng, nhưng cũng có thể xuất hiện các triệu chứng như khó chịu và kích ứng vùng âm hộ-âm đạo, đau khi lau chùi, hoặc rò rỉ nước tiểu sau khi đi tiểu do nước tiểu ứ đọng phía sau chỗ dính. Dính buồng tử cung không triệu chứng có thể được điều trị bảo tồn, vì 80% sẽ tự khỏi trong vòng một năm. Cha mẹ nên được tư vấn về vệ sinh vùng đáy chậu đúng cách. Phương pháp điều trị y tế chủ yếu vẫn là kem bôi estrogen tại chỗ, đã được chứng minh là vượt trội hơn so với các loại kem dưỡng ẩm bôi ngoài da. Ít phổ biến hơn, có thể cần phải thực hiện thủ thuật tách môi âm hộ bằng cơ học dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. Cha mẹ nên được thông báo rằng tình trạng tái phát khá phổ biến, lên đến 15%, và cần được giáo dục về tầm quan trọng của việc tách môi âm hộ thường xuyên sau khi điều trị thành công để ngăn ngừa tái phát. Cần lưu ý rằng, cha mẹ nên tránh việc tách môi âm hộ một cách mạnh bạo, chỉ cần ấn nhẹ khi thoa kem dưỡng ẩm tại chỗ là đủ để ngăn ngừa tái phát mà không gây tổn thương.
Hình 4. Ví dụ về dính môi.
Hình 5. Ví dụ về dính môi.
Sa niệu đạo
Sa niệu đạo biểu hiện bằng một khối phồng tròn quanh lỗ niệu đạo. Đây là một tình trạng hiếm gặp, thường thấy ở các bé gái da đen, vì những lý do chưa rõ, và phụ nữ sau mãn kinh. Tỷ lệ mắc bệnh chính xác chưa được biết rõ, vì nhiều bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có rất ít triệu chứng và không bao giờ đi khám. Thiếu hụt estrogen được cho là một nguyên nhân có thể xảy ra. Điều này có thể dẫn đến teo niệu đạo xa, và với áp lực ổ bụng tăng lên, niệu đạo xa có thể bị sa. Tình trạng này cũng có thể xảy ra sau khi tiêm quanh niệu đạo. Niêm mạc niệu đạo bị lộ ra có thể bị viêm và dễ vỡ, dẫn đến các triệu chứng như đau, tiểu khó, tiết dịch và chảy máu hoặc tiểu ra máu. Điều trị nội khoa bằng kem estrogen bôi tại chỗ và ngâm hậu môn được ưu tiên. Thuốc steroid bôi tại chỗ cũng đã được sử dụng. Cắt bỏ phần niệu đạo bị sa chỉ dành cho các trường hợp nghiêm trọng hơn. Trong hầu hết các trường hợp, việc duy trì thói quen đi tiêu tốt để giảm thiểu tình trạng rặn mạnh là chìa khóa dẫn đến thành công lâu dài hơn mà không tái phát.
Hình 6. Sa niệu đạo toàn bộ chu vi ở một bé gái.
Địa y xơ cứng
Mặc dù bệnh xơ cứng địa y thường ảnh hưởng đến người lớn, đặc biệt là phụ nữ trung niên, nhưng nó cũng có thể ảnh hưởng đến các bé gái, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi 4-6, chiếm 7-15% tổng số ca bệnh. Các triệu chứng thường gặp bao gồm ngứa, khó chịu hoặc tiết dịch ở âm hộ, chảy máu, tiểu khó và rối loạn chức năng ruột và bàng quang. Khám thực thể cho thấy các mảng da trắng, bóng. Hình dạng điển hình là “hình số 8”, bao gồm vùng âm hộ và quanh hậu môn. Điều trị bao gồm sử dụng steroid bôi tại chỗ mạnh, với mục tiêu ngăn ngừa teo và hẹp lỗ âm đạo, ngoài việc giảm triệu chứng. Mặc dù có một số liên quan đến bệnh ác tính ở người lớn, nhưng điều này chưa được quan sát thấy ở trẻ em. Do đó, sinh thiết ít có vai trò trong việc điều trị cho trẻ em. Tuy nhiên, theo dõi thường xuyên lâu dài là rất quan trọng.
Thiếu hụt ống Müller
Hội chứng thiểu sản ống Müller là tình trạng ống Müller không phát triển thành ống dẫn trứng, tử cung, cổ tử cung và 1/3 trên của âm đạo, dẫn đến sự thiếu hụt ở các mức độ khác nhau của các cấu trúc này. Biểu hiện thường gặp nhất là vô kinh. Khi khám thực thể, có thể quan sát thấy mức độ teo âm đạo khác nhau. Chẩn đoán phân biệt cần bao gồm các rối loạn phát triển giới tính với kiểu nhiễm sắc thể 46,XY, chẳng hạn như hội chứng không nhạy cảm hoàn toàn với androgen hoặc thiếu hụt 5-alpha reductase. Do đó, cần tiến hành xét nghiệm nhiễm sắc thể và siêu âm vùng chậu để đánh giá sự hiện diện của tử cung, buồng trứng và cổ tử cung.5Bệnh này có thể liên quan đến các bất thường về thận, chẳng hạn như chứng không có thận bẩm sinh, vì vậy cần phải siêu âm thận. Sau khi chẩn đoán được xác nhận, phẫu thuật tái tạo có thể bao gồm nong âm đạo, tạo hình âm đạo, hoặc thậm chí tạo âm đạo nhân tạo bằng ruột.
Viêm âm hộ âm đạo
Viêm âm hộ âm đạo là thuật ngữ dùng để chỉ nhiều biểu hiện viêm nhiễm khác nhau ở âm hộ và âm đạo. Viêm âm hộ âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa phổ biến nhất ở trẻ em gái. Viêm âm hộ âm đạo có nhiều nguyên nhân khác nhau, và việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản. Hơn nữa, khi các bé gái lớn lên và cơ thể thay đổi, tỷ lệ mắc một số nguyên nhân nhất định cũng thay đổi. Ở các bé gái nhỏ tuổi, môi trường thiếu estrogen dẫn đến biểu mô âm đạo và âm hộ mỏng với ít loài vi khuẩn Lactobacillus, dẫn đến độ pH trung tính hơn. Khi dậy thì, lượng estrogen tăng lên kích thích một môi trường bảo vệ tốt hơn, với biểu mô trưởng thành hơn và độ pH axit hơn. Cấu tạo giải phẫu của nữ giới cũng rất quan trọng. Sự gần gũi của âm đạo với hậu môn có thể dẫn đến việc vi khuẩn từ phân xâm nhập vào âm đạo, đặc biệt ở trẻ nhỏ và trẻ em bị rối loạn chức năng ruột và bàng quang. Do đó, bác sĩ lâm sàng nên chú ý đến thói quen đi tiêu và tiểu tiện, đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu táo bón. Bác sĩ lâm sàng nên nhớ rằng tiêu chảy có thể là bằng chứng của chứng són phân và nên xem xét chụp X-quang bụng (KUB) để đánh giá tình trạng táo bón nếu có bất kỳ dấu hiệu nào của rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang. Các đặc điểm giải phẫu và hành vi khác góp phần gây bệnh ở trẻ em gái bao gồm thiếu lớp mỡ môi âm hộ hoặc lông mu, môi âm hộ nhỏ và xu hướng khám phá cơ thể dẫn đến việc truyền vi khuẩn đường hô hấp đến vùng đáy chậu. Các dị vật, chất gây kích ứng tại chỗ như quần lót chật, xà phòng tắm, chất tẩy rửa quần áo và các bệnh lý da liễu như dị ứng hoặc chàm cần được xem xét ở mọi lứa tuổi. Lạm dụng tình dục và các bệnh lây truyền qua đường tình dục là những nguyên nhân phổ biến hơn ở các bé gái lớn tuổi và vị thành niên, nhưng cũng cần được xem xét ở mọi lứa tuổi. Việc đánh giá bắt đầu bằng việc hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, nhưng phương pháp chẩn đoán chính là khám thực thể tốt. Thông thường, kéo môi lớn ra phía trước và ra ngoài, thay vì chỉ đơn giản là tách ra, sẽ giúp quan sát rõ hơn bộ phận sinh dục ngoài, bao gồm môi nhỏ, niệu đạo và cửa âm đạo. Chiến lược điều trị phụ thuộc vào các nguyên nhân tiềm ẩn. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng nấm men hoặc vi khuẩn hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, cần điều trị thích hợp bằng thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, đa số các trường hợp là do nguyên nhân không đặc hiệu và nên áp dụng các biện pháp vệ sinh tốt. Các tác nhân gây kích ứng tiềm ẩn, chẳng hạn như quần lót chật hoặc xà phòng gây kích ứng, cần được loại bỏ. Rối loạn chức năng ruột và bàng quang cần được điều trị, thông thường bằng cách giảm táo bón thông qua chế độ ăn uống hỗ trợ nhu động ruột hoặc làm sạch ruột khi cần thiết.
